De un tiempo a esta parte han aparecido en la prensa distintas noticias acerca de una iniciativa que intenta visualizar el problema actual del cáncer de próstata promovida por personas ajenas al ámbito sanitario.
En su campaña de promoción se lanzan a la población general una serie de mensajes que, creo deberían ser tomados con cierta cautela y que en todo caso deberían avalarse con evidencias científicas. La opinión crea ignorancia, el conocimiento es la base de la ciencia.
Entre esos mensajes está el de la solicitud de un cribado poblacional mediante la determinación analítica del PSA.
El cáncer de próstata es, efectivamente, el cáncer más frecuente en la población masculina, el 9,5% de los hombres entre 50 y 75 años desarrollara un cáncer clínico/manifiesto. Pero no es el que mas mata, el cáncer de próstata tiene una mortalidad del 2, 8%, superado por el de pulmón y colon.
Una prueba de cribado, como es el caso, es una actuación medica que se realiza sobre personas sanas (asintomáticas pues) para detectar una enfermedad en sus estadios más iniciales.
Los cribados como todos los actos médicos se deben sustentar sobre la evidencia científica, la eficiencia y el riesgo/beneficio para las personas a las cuales va dirigido.
Los cribados poblacionales no se deben hacer porque sí. Están basados en unos criterios científicos (criterios de Wilson y Jungner de la OMS de 1968) que garantizan que la realización de estos va a ser beneficiosa para la población a la que se dirigen.
Uno de estos criterios a cumplir es que el beneficio de hacer una detección temprana supere al riesgo que ello puede suponer. Es lo conocido como Balance beneficio/daño: Por cada 1.000 personas cribadas, tienes que salvar más vidas de las que perjudicas con falsos positivos, biopsias innecesarias, tratamientos innecesarios y sobrediagnóstico.
¿Porque no hay cribado poblacional para cáncer de próstata en España (ni Europa) mediante PSA?: Aunque determinar el PSA es una prueba sencilla y barata también es poco específico y da muchos falsos positivos, además el tratamiento temprano no mejora la supervivencia y, además produce mucho sobrediagnóstico.
Según el Estudio ERSPC-Europa el sobrediagnostico estimado en este tipo de cribado es entre el 50-67% de todos los canceres detectados por PSA. Esto se traduce en que por cada 1.000 hombres cribados (1.000 hombres que se hacen la prueba de PSA), se diagnostican 36 casos más de cáncer de próstata. De estos 36, entre 18 y 24 nunca habrían dado síntomas ni matado al paciente en su vida.
Estudios realizados en autopsias desvelan que entre el 30 y 40% de los hombres de 70 años tienen cáncer de próstata sin saberlo y nunca les habría dado problemas. Esto deja una ratio aproximada de 17 sobrediagnósticos por cada muerte evitada
En cuanto a si este tipo de cribado favorece la reducción de mortalidad, este estudio nos dice que se reduciría en 2 muertes menos por cada 1000 hombres cribados a 15-23 años, por lo que su repercusión en la mortalidad parece muy baja. A nivel practico, si tienes entre 55 y 69 años y no presentas ningún síntoma, tienes un 15-20% de probabilidad de que te diagnostiquen un cáncer de próstata que nunca te hubiera matado.
¿Qué consecuencias acarrea el sobrediagnóstico?:
- Consecuencias físicas por tratamiento innecesario: El 70% de los sobrediagnosticados acaban con cirugía (prostatectomía) o radioterapia y estos tratamientos tienen efectos secundarios importantes, aunque el cáncer fuera indolente: Incontinencia urinaria permanente (pañales de por vida), disfunción eréctil, trastornos intestinales, infecciones, estrechamientos de la uretra.
- Consecuencias psicológicas: Has recibido un diagnóstico de “cáncer” y aunque te digan que es de bajo riesgo, el 70% de los pacientes deciden tratarse, incluso de no ser así, los controles periódicos y el PSA cada 6 meses mantienen la alerta constante. Los mas que probables efectos secundarios del tratamiento (disfunción eréctil, incontinencia) afectan la relación de pareja y la autoestima.
La paradoja de este tipo de cribado poblacional es que salva a pocos y daña a más por efecto secundario que por la enfermedad misma.
A veces conocer el PSA puede ser elegir una manera de vivir, que nos podríamos haber evitado, con una calidad de vida muy mermada.
Seamos prudentes pues a la hora de reivindicar ciertas actuaciones en el campo médico, todas ellas seguramente licitas y bien intencionadas, pero hay siempre que apelar al conocimiento científico y por supuesto deben ser decisiones tomadas por los profesionales que son los que conocen todos los aspectos de este tipo de actuaciones sobre la población.
En España no hay cribado poblacional con PSA (ya hemos visto algunas de las razones porque no lo hay). El cribado es “oportunista”, hablas con tu médico de familia y él te explica los pros y contras y tomáis una “decisión compartida”. En última instancia el paciente será el que decida, debidamente informado y entendiendo está dispuesto a asumir el riesgo de un tratamiento si sale un cáncer de bajo riesgo.
En España solo se recomienda el cribado dirigido a pacientes de alto riesgo (BRAC2 + antecedentes familiares).
Por concretar: El cáncer de próstata es un problema de salud importante por el número de casos, coste y carga asistencial, pero no candidato a cribado poblacional.
- En el cribado el Balance beneficio/daño se decanta hacia el segundo por el sobrediagnsotico que conlleva.
-S u impacto en cuanto a la mortalidad es muy bajo.